Αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις - από αρκετούς θεωρείται η σημαντικότερη - της Γενικής Χειρουργικής κατά την διάρκεια του 20ου αιώνα, που αναπτύχθηκε κυρίως τη δεκαετία του 1990 με την χρήση των οπτικών ινών και της τεχνολογίας βίντεο. Έως το 1987, έτος που για πρώτη φορά έγινε η πρώτη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή από τον Philippe Mouret, η λαπαροσκόπηση δεν εχρησιμοποιείτο από τους χειρουργούς. Από τότε όμως η ενδοσκοπική αυτή τεχνική έχει οδηγήσει σε επανάσταση sτην πρακτική εφαρμογή της χειρουργικής, όπως παλαιότερα είχαν κάνει η εισαγωγή της γενικής αναισθησίας και των αντιβιoτικών. Η πρώτη λαπαροσκόπηση χρονολογείται από το 1891, όταν ο Γερμανός Kelling "κοιλιοσκόπησε" την κοιλιά ενός σκύλου.
Τι είναι η λαπαροσκοπική χειρουργική
Η Λαπαροσκοπική Χειρουργική είναι ίσως η σημαντικότερη εξέλιξη της Γενικής Χειρουργικής κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα. Αναπτύχθηκε κυρίως την τελευταία δεκαετία με τη χρήση των οπτικών ινών και της τεχνολογίας video. Όπως δηλώνει και η ετυμολογία του όρου "λαπαροσκόπηση" (από το "λαπαρα" = κοιλιά και "σκοπώ" = βλέπω, παρατηρώ) κατά τη λαπαροσκόπηση βλέπουμε μέσα στην κοιλιά. Αυτό με απλά λόγια σημαίνει ότι μέχρι τώρα στην ανοιχτή χειρουργική κάναμε κάποιες χειρουργικές τομές για να ανοίξουμε την κοιλιά και να χειρουργήσουμε υπό άμεση όραση, τώρα χειρουργούμε βλέποντας το πεδίο μεγεθυμένο σε οθόνη.
Πως μπαίνει κανείς στην κοιλιά προκειμένου να δει το πεδίο που χειρουργεί;
Ξεκινώντας την επέμβαση κάνουμε μία τομή 1 εκατοστού στον ομφαλό και μέσω αυτής μπαίνουμε στην κοιλιά υπό άμεση όραση και χωρίς κίνδυνο τραυματισμού κάποιου σπλάχνου. Στη συνέχεια διενεργούμε άλλες 2-3 μικρότερες τομές μήκους 0,5 εκατοστών, μέσω των οποίων εισάγουμε στην κοιλιά ειδικά εργαλεία λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Ο χειρουργός και ο βοηθός βλέπουν το χειρουργικό πεδίο σε μεγένθυση σε δύο οθόνες.
Πότε ξεκίνησε η λαπαροσκοπική χειρουργική
Έως το 1987, έτος που για πρώτη φορά έγινε η πρώτη Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή, από τον Mouret, η λαπαροσκόπηση δεν εχρησιμοποιείτο από τους χειρουργούς. Από τότε όμως η ενδοσκοπική αυτή τεχνική έχει οδηγήσει σε επανάσταση την πρακτική εφαρμογή της χειρουργικής, όπως παλαιότερα είχαν κάνει η εισαγωγή της γενικής αναισθησίας και των αντιβιοτικών.
Με ποιο τρόπο έχει οδηγήσει σε επανάσταση η λαπαροσκοπική χειρουργική
Η επανάσταση έγκειται στο ότι με την τεχνική αυτή εκτελούνται καθιερωμένες χειρουργικές επεμβάσεις, μετα εξής πλεονεκτήματα:
- Ελάχιστο χειρουργικό τραύμα ("minimally invasive surgery" η "ελάχιστα επεμβατική χειρουργική").
- Με μεγένθυση εικόνας 8-15 φορές και καλύτερο φωτισμό.
- Λιγότερη απώλεια αίματος.
Επίσης ως αποτέλεσμα του μικρότερου χειρουργικού τράυματος έχουμε:
- Μεγάλη ελάττωση του μετεγχειριτικού πόνου
- Ταχύτερη ανάρρωση
- Ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο
- Μικρότερο κόστος νοσηλείας
- Ταχεία επάνοδο στην εργασία
- Σχεδόν εξάλειψη μετεγχειρητικών επιπλοκών που να έχουν σχέση με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιο άλγος κλπ).
- Σχεδόν εξάλειψη των μετεγχειρητικών συμφύσεων και των συνεπειών τους.
- Λιγότερες αναπανευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές.
- Έλλειψη επαφής με το αίμα του ασθενούς προφυλάσσοντας την χειρουργική ομάδα από τη μετάδοση ιογενών λοιμώξεων όπως ηπατίτιδα & AIDS.
Ποιες επεμβάσεις είναι δυνατόν να γίνουν σήμερα λαπαροσκοπικά
Οι σημερινές εφαρμογές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής έχουν επεκταθεί σε ένα πλούτο επεμβάσεων άνω και κάτω κοιλίας περιλαμβάνοντας απλές και εξειδικευμένες (advanced) επεμβάσεις όπως:
- Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μετά διερευνήσεως χοληδόχου πόρου σε συνδυασμό με διεγχειρητική χολαγγειογραφία, διαγχειρητική χοληδοχοσκόπηση και διεγχειρητική υπερηχοτομογραφία προς αντιμετώπιση περιπτώσεων χοληδοχολιθιάσεως και χολοκυστίτιδος.
- Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση κήλης (βουβωνοκήλης ή κοιλιοκήλης) η οποία κατέχει πλέον τη θέση της στο πάνθεον των επεμβάσεων επιδιόρθωσης της κήλης. Η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής μεθόδου τα τελευταία 6 έτη έχει περάσει από διάφορες τεχνικές οι οποίες εγκαταλείφθησαν, όπως plug repair και IPOM (ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση πλέγματος), μέχρι την εδραίωση της τεχνικής TEP (Ολική εξωπεριτοναϊκή επιδιόρθωση, η οποία εφαρμόζεται πλέον διεθνώς με μεγάλη επιτυχία, ελάχιστες επιπλοκές και χαμηλό ποσοστό υποτροπών (<1%).
- Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση Γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) και διαφραγματοκήλης με τη διενέργεια θολοπλαστικών λαπαροσκοπικά όπως Nissen, Nissen-Rosseti, Toupet κλπ., η οποία προαπαιτεί εξειδικευμένη αλλά ήδη υπάρχουσα και εδραιωμένη εμπειρία λαπαροενδοσκοπικής συρραφής. Απαραίτητος ο καλός προεγχειρητικός λειτουργικός έλεγχος του οισοφάγου (μανομετρία pHμετρία). Οι ενδείξεις για λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση είναι: α) Συνεχιζόμενα συμπτώματα παλινδρόμησης ή επιπλοκές της υπό θεραπεία, β) μη συνεργαζόμενοι ασθενείς (συχνά λόγω του κόστους φαρμάκων) γ) νέοι σε ηλικία ασθενείς που επιθυμούν χειρουργική αποκατάσταση αντί διά βίου φαρμακευτική/διαιτητική θεραπεία, δ) ασθενείς με επιπλοκές της ΓΟΠ όπως Barret οισοφάγο, στένωση, εισρόφηση, συνεχιζόμενη οισοφαγίτιδα.
- Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή η οποία αποτελεί καταξιωμένη μέθοδο αντιμετώπισης της οξείας σκωληκοειδίτιδος αφ'ενός και της διαφοροδιάγνωσης της παθολογίας χρονίζοντος πυελικού άλγους σε γυναίκες. Στις περιπτώσεις αυτές η λαπαροσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει ή και επιλύσει χειρουργικά όπως: πυελική φλεγμονή όπως σαλπιγγίτιδα, καλοήθης πάθηση ωοθηκών (κύστη, συστροφή), εξωμήτριος κύηση, πυελικές συμφύσεις κλπ.
- Λαπαροσκοπική κολεκτομή η οποία συνήθως εκτελείται ως υποβοηθούμενη, εκτελείται σήμερα από εξειδικευμένη ομάδα χειρουργών, με υψηλό ποσοστό μετατροπής σε "ανοικτή" μέθοδο και μακρόχρονη καμπύλη εκπαίδευσης. Η λαπαροσκοπική μέθοδος έχει θέση σήμερα στην καλοήθη πάθηση του παχέος εντέρου και στον "ιάσιμο" κολονικό καρκίνο.
- Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας. Ήδη είναι καθιερωμένες οι λαπαροσκοπικές τεχνικές τοποθέτησης γαστρικού ρυθμιζόμενου δακτυλίου (lapband), γαστρικού "bypass" και sleeve gastrectomy.
- Λαπαροσκοπική σπληνεκτομή σε επιλεγμένους ασθενείς, από εξειδικευμένη ομάδα, επέμβαση με συνεχώς αποκτώμενη εμπειρία διεθνώς και μελέτη του καθορισμού των ενδείξεων και αντενδείξεων αυτής.
- Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση γαστρο12δακτυλικού έλκους. Ανάπτυξη εξειδικευμένων επεμβάσεων και εφαρμογή αυτών λαπαροσκοπικά όπως η υπερεκλεκτική βαγοτομή, η επέμβαση Taylor (οπίσθια στελεχιαία και προσθία ορομυοτομή) κλπ, με πολύ καλά αποτελέσματα στη μείωση της γαστρικής οξύτητας και επούλωσης του χρονίου έλκους.
- Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή: αποτελεί πλέον καταξιωμένη και ασφαλή μέθοδο αντιμετώπισης ενός μεγάλου φάσματος ενδοκρινολογικών παθήσεων και επαρκώς αφαιρεί τον επινεφριδιακό ιστό σε όλες τις παθολογίες συμπεριλαμβανομένου του υποφυσιογενούς Cushing.
- Λαπαροσκοπική χειρουργική παγκρέατος: Όπου αναφέρονται ειδικές ή μεμονωμένες επεμβάσεις από λίαν εξειδικευμένες ομάδες και περιλαμβάνουν περιφερική παγκρεατεκτομή ή εκπυρήνιση ινσουλινωμάτων. Η θέση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην παγκρεατο12δακτυλεκτομή παραμένει αμφιλεγόμενη, πρώιμη και εν εξελίξει ενώ ενδείκνυται στην αντιμετώπιση των καλοήθων παθήσεων του παγκρέατος. Επίσης η διαγνωστική λαπαροσκόπηση προηγείται της λαπαροτομίας για έλεγχο μεταστάσεων.
- Λαπαροσκοπική πυελική λεμφαδενεκτομή η οποία αποτελεί την πλέον δημοφιλή εφαρμογή της λαπαροσκόπησης στην ουρολογία, με κατ'εξοχήν θέση στον καρκίνο του προστάτη, αλλά και στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως και του πέους.
- Λαπαροσκόπηση για σταδιοποίηση και παρηγορητική αντιμετώπιση νεοπλασιών του γαστρεντερικού συστήματος. Η ανωτέρου εφαρμογή αποτελεί μεγάλη προσφορά της μεθόδου σε ασθενείς με καρκίνο όσον αφορά το ελάχιστα επεμβατικό μέρος, διότι μπορεί να προσφέρει διάγνωση-λήψη βιοψιών-καλλιεργειών υπό άμεση όραση αφ'ενός αλλά και εφαρμογή παρηγορικών επεμβάσεων (bypass συνήθως) με εξειδικευμένες τεχνικές όπως αναστομώσεις χοληφόρων-εντέρου, στομάχου-εντέρου, εντεροεντερικές, ειλεοστομία, νηστιδοστομία, κολοστομία αφ'ετέρου.
- Λαπαροσκόπηση στην οξεία κοιλία (περιτονίτιδα) και στο τραύμα. Η θέση της λαπαροσκόπησης στην οξεία κοιλία εφαρμόζεται σε εξειδικευμένα κέντρα και μπορεί να αποβεί θεραπευτική σε περιπτώσεις περιτονίτιδος, ενδοκοιλιακών αποστημάτων, αποφρακτικού ειλεού, διατρήσεων κοίλων σπλάχνων κλπ. Παρόλο που η λαπαροσκόπηση έχει εφαρμοσθεί στην εκτίμηση ασθενών με ενδοκοιλιακό τραύμα, η χρήση της περιορίζεται από την διαθεσιμότητα άλλων διαγνωστικών μέσων, ενώ αντεδείκνυται σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια και σε κρίσιμη κατάσταση.
Η λαπαροσκόπηση και η εφαρμογή της στη χειρουργική αποτελεί μία καταξιωμένη και εδραιωμένη μέθοδο τόσο διεθνώς όσο και στην Ελλάδα, και πρέπει να εφαρμόζεται σε κέντρα που παρέχουν τον κατάλληλο λαπαροσκοπικό και αναισθησιολογικό εξοπλισμό από έμπειρη χειρουργική ομάδα προς αποφυγή επιπλοκών.
Η λαπαροσκοπική χειρουργική σήμερα διαχωρίζεται σε βασική λαπαροσκόπηση η οποία περιλαμβάνει διαγνωστική λαπαροσκόπηση, συμφυσιόλυση, χολοκυστεκτομή, σκωληκοειδεκτομή και πλαστική βουβωνοκήλης, και "προχωρημένη" (advanced) λαπαροκόπηση που περιλαμβάνει ενδο-και εξωπεριτοναϊκή συρραφή και εκτέλεση των λοιπών ανωτέρω αναφερομένων επεμβάσεων.